copyrights

Антропософская медицина | Аптека | Новые технологии | Шаги к здоровой жизни | Библиотека

RUSSIAN | ENGLISH

Подписка на новости:

12/02/2006
Комментарии и размышления по поводу статьи Дж. Риди "Эмболизация маточной артерии"
С 1995 года появились первые сообщения об использовании метода эмболизации маточных артерий (ЭМА) для лечения миом матки, хотя как отмечает доктор Джон Риди, до этого периода, в течение двух десятилетий метод эмболизации активно использовался в гинекологии для симптоматического лечения маточных кровотечений.

Первые результаты были обнадеживающие и на сегодняшний день в мире уже прооперированно по разным данным до 30 000 больных.
Простота самой операции и техническая готовность медицины к новому методу с наличием специальных инструментов- катетеров для суперселективной катетеризации и эмболизирующих агентов, лучшая подготовка специалистов, способствовали быстрому развитию метода. Миома матки – это самое «массовое» хирургическое заболевание у женщин и эндоваскулярные хирурги в первый раз получили возможность активно включится в лечение заболеваний прекрасной половины человечества.

Появление огромного количества научной и практической информации по этой тематике, подробное описание таких вопросов как: показаний и противопоказаний к оперативному лечению; подготовка пациентов к операции, ведение больных во время и после операции; операционная техника; наличие специальных инструментов и эмболизирующих агентов; а также техническая возможность осуществления этого лечения, позволило начать заниматься эмболизациями маточных артерий при миомах матки. Знакомство с доктором Джоном Риди, помогло пригласить его в нашу клинику для проведения первых демонстрационных операций и, что мы считали более важным, для начала проведения дискуссии с российскими гинекологами.
Все эти события происходили в июне 2003 года. Хочу отметить, что отделение гинекологии Центра эндохирургии и литотрипсии является лидером по эндоскопическому лечению миом матки в России. На сегодняшний день проведено около 1500 консервативных миомэктомий и гистерэктомий эндоскопическим доступом. Даже внутри нашего учреждения мы имели довольно сильного конкурента с очень хорошими результатами малоинвазивных оперативных вмешательств. Кстати, наличие такой сильной группы эндоскопических гинекологов слегка останавливало нас заниматься этим проектом.

На 1 февраля 2004 года наш опыт эмболизации маточных артерий при миомах составляет 35 больных. В данном письме хочется поделиться некоторыми соображениями как организационного, так и медицинского характера.
Да болезнь известна, изучена и хорошо поддается лечению.

Консервативное лечение - это гормональная терапия. Она помогает- уменьшаются размеры матки, исчезают некоторые симптомы заболевания, но всё это временно, только в период лечения, а потом все возвращается на круги своя . Кроме того, лечение гормонами может вызывать появление побочных эффектов и способствует возникновению новых заболеваний включая злокачественные новообразования.

Хирургическая и эндоскопическая миомэктомия и гистерекэктомия. Результаты миомэктомии не однозначны, поскольку остаётся большое количество рецидивов -около 25 %, а гистерэктомия -радикальна, по сути – нет органа, нет его болезней. Но не все однозначно и с этой стороны.
При гистерэктомии происходит нарушение гормонального фона с обострением целого ряда заболеваний; исключается репродуктивная функция женщины; возникают нарушения психики женщины без матки (в том числе возникают вопросы сексуального дискомфорта); остаются послеоперационные рубцы на коже.
Мы разработали программу по Чрескожной Селективной Эмболизации Маточных Артерий и создали группу, состоящую из гинекологов и эндоваскулярных хирургов. И наш опыт и опыт мировой медицинской практики, показывает, что только единение и совпадение взглядов гинекологов и ангиохирургов и понимании методики вопроса дает хорошие конкретные результаты.
Кто должен направить больных на эмболизацию, т.е. определить показания к операции - конечно гинекологи, хотя в последнее время, как отмечается в статье Джона Риди, сейчас существуют интернет - технологии которые позволяют пациентам самим ориентироваться в ситуации и иногда напрямую идти к специалистам по эндоваскулярной хирургии. Вроде бы все уже известно. Почти все миомы, кроме субсерозной на ножке, без инфекции и беременности, можно лечить с помощью ЭМА.
Самое большое возможное осложнение ЭМА - удаление матки при вышеуказанных операциях и возникает редко, менее 1% .
После операции, проведя обезболивание в течение от одного до нескольких дней, можно смело направить пациентку к гинекологу для дальнейшего диспансерного наблюдения. Всё вроде бы так и есть. Однако после этого все «лавры» достаются эндоваскулярному хирургу, что приводит к возникновению соперничества.

Но, конкурентные отношения резко ухудшают ситуацию, начиная с первых этапов обследования больных. Неплохие результаты хирургических, особенно малотравматич-ных эндоскопических операций, позволяют гинекологу с чистой совестью предлагать пациентке вышеуказанные методы лечения, несмотря на то, что уже есть хорошая альтернатива им.
Поэтому приходится доказывать врачам, и объяснять всем – ЭМА при миомах матки менее травматична, проводится без наркоза, под местной анестезией, даёт мало осложнений, рецидивов болезни не зарегистрировано. Но все - таки эта болезнь гинекологическая. Изначально мы все врачи общей практики, но все - таки … на сегодняшний день нам друг без друга не обойтись, а если завтра гинекологи начнут заниматься эндоваскулярной хирургией… тогда как говорится, жизнь покажет. Хотя возможны такие узкие специализации и в эндоваскулярной хирургии, как это произошло в интервенционной нейрорадиологии.

Выбор метода лечения всегда остается за пациенткой. Итак, к нам пациентка приходит после консультации гинеколога, и в послеоперационном периоде за ней наблюдает гинеколог, желательно тот же.

А где же мы – эндоваскулярные хирурги в этой цепочке? Мы, привыкшие решать судьбу пациента сами, оказываемся в роли исполнителей хирургических вмешательств. Наша работа начинается и заканчивается в операционной - мы согласны на это или нет?

Проведя ЭМА при миоме у 35 больных, на начальном этапе я был удивлен такой ролью. Звонит коллега гинеколог, есть больная подходящая по симптомам для проведения ЭМА. В чем заключается моя роль в дооперационном обследовании – познакомиться с пациенткой, пощупать пульс на бедренной артерии и спросить, нет ли аллергии на некоторые препараты, в том числе на контрастные вещества. Затем операционная – обычная процедура под местной анестезией, с добавлением анальгетиков, длительностью от 15 мин до 90 мин, в среднем 25 мин. В 1 случае длительность составила 90 мин из-за неудачных попыток селективной катетеризация левой маточной артерии. Такое описано в литературе и встречается до 2,5-10% случаев . Вмешательство закончено, гемостаз, и мы обычно переводим пациентку в гинекологическое отделение. В дальнейшем она связана только с гинекологом.

Получается мы согласны выступать только в роли оператора. Другого при лечении этой патологии нам не дано, но я с большим удовольствием оперирую этих пациентов.

Всем пациенткам был определён диагноз: симптомная миома матки. Размеры миом варьировали от 6 недель до 24 недель.

Используется операционная техника доступом с одной бедренной артерии. Она удобна, менее травматична и позволяет уменьшить время операции. Для селективной катетеризации обеих маточных артерий используется один катетер Roberts фирмы «COOK», (США), для эмболизации – частицы поливинилового спирта (ПВС) фирм «COOK»(США) и «СORDIS» (США) размером 500 мкм. Средний койко - день 1-2 дня.

Результаты: Во всех случаях исчезли симптомы. Размеры миом уменьшились от 40 до 75%, в среднем 50 %. Сроки наблюдения до 7 месяцев. Главный контрольный метод до и после операционного периода ультразвуковое исследование с допплеровским сканиро-ванием.

Субъективный фактор оценки результатов оперативных вмешательств со стороны пациентов принципиален, особенно в данном случае, когда орган, который «болит» и миома, как объемное образование (хотя резко уменьшенная в размерах) остаются. Так, 33 пациентки (94%) были довольны результатом проведенной операции. У 1 больной в сроки наблюдения до 3 месяцев миома уменьшилась в размерах на 45 %, исчезли болевые ощущения, но остались обильные месячные. У второй больной с миомой размером 20-24 недели после ЭМА, в сроки 6 недель (матка уменьшилась до 14 недель) после операции начались некротические выделения, продолжавшиеся в течение 4 недель с температурной реакцией. На антибактериальной терапии температура тела у больной нормализовалась через 6 недель, количество лейкоцитов в общем анализе крови снизилось с 17000 до 10000, реакция СОЭ уменьшилась с 65 до 35 мм в час. И в настоящее время самочувствие больной хорошее.

Осложнения и проблемы:
У одной больной нам не удалось селективно катетеризировать, левую, небольших размеров, маточную артерию, имеющую сложное соотношение по ангиоархитектонике с другими ветвями внутренней подвздошной артерии, правая (в два раза большая по калибру) была эмболизирована. Несмотря на неполную ЭМА исчезли симптомы заболевания и размеры миомы уменьшились за 3 месяца с величины 12 недель до 9-10недель. И если вдруг вновь появятся симптомы заболевания, больная в плановом порядке будет приглашена на повторную операцию, с надеждой возможной катетеризации уже компенсаторно расширенной левой маточной артерии.

Медико - технический поиск в данной проблеме связан с разработкой:
- Новых Эмболизирующих агентов с различными добавками: цитостатики, антибиотики, имуномодуляторы и т.д.
- Новых катетерных систем, хотя в настоящий момент они почти оптимальные.
Российские реалии.
Профессиональные конкурентные отношения между гинекологами (особенно оперирующими) и эндоваскулярными хирургами еще своего пика не достигли. Традиционный консерватизм врачей, инерция взглядов, высокий поток больных, боязнь перед новым – оставляют пока пока явное преимущество гинекологам. Хотя они с интересом воспринимают информацию о новом методе. Ситуация в медицине не нова. Оперативные гинекологи теряют самую «ходовую» операцию и поэтому сопротивляются, иногда борясь нечестными методами. Хотя некоторые клиники использовали административный ресурс в различном виде и начали ЭМА при миоме более активно. Сегодняшняя ситуация реально такова - от полного не восприятия этого метода до «любви» к нему в сочетании с административным ресурсом с одной стороны и всё большее неприятие женщинами гистерэктомии, а также принципиальное желание сохранить матку с другой стороны, увеличивает поток больных на операции ЭМА.
Оборудование и инструментарий.
Фирмы «COOK» и «СORDIS» предоставляют весь набор инструментов и эмболизи-рующих агентов на основе ПВС различных размеров. Стоимость этих веществ и определяет дороговизну самой операции ЭМА. Всё еще, к сожалению, в отечественной эндоваскулярной хирургии часто считается, что артерию можно закрыть «чем угодно» - в этом и остается опасность, что для удешевления операции будут использованы эмболизирующие вещества и устройства из «подручных» материалов – которые не всегда нужного размера и качества, у которых может не быть биологической совместимости и которые могут даже обладать токсичностью. Использование таких веществ или устройств может повлечь за собой ухудшение результатов операции как непосредственно, так в ближайших и отдаленных периодах а также дискредитировать новый и перспективный метод лечения.

Если взять пример нашей частной клиники - Центра эндохирургии и литотрипсии, то мы специально сделали цену одинаковой с хирургическим, эндоскопическим и ЭМА вмешательством, чтобы не допустить внутрибольничной конкуренции между различными методами по ценам. При этом прибыль от операции ЭМА получается больше, чем при других методах, что соответствует ситуации в мире. Что касается ценообразования в других клиниках России, в нем очень сложно разобраться, поскольку используется мощный ресурс «государственной» койки.

Что настораживает?
В первую очередь то, что все получается хорошо и легко и:
1. Всеобщая эйфория со стороны эндоваскулярных хирургов, что и понятно. Решение - изучение ближайших и отдаленных результатов, а может быть, эта эйфория имеет право на существование? Хочется верить.

2. Возможность нарушения операционной методики т. е. использование различных материалов для закрытия сосудов не подходящих для эмболизации маточных артерий при миомах с целью удешевления стоимости операции, что в конечном итоге приведет к увеличению количества осложнений и ухудшению отдаленных результатов. Решение - следование общемировым и проверенным стандартам операционной практики, несмотря на большую стоимость расходных материалов.

3. Консервативный подход или незнание всех возможностей этой операции со стороны гинекологов, особенно тех, кто сам оперирует. Решение – тщательное изучение сравнительных результатов разных методов лечения миом матки и постоянная пропаганда метода, как среди гинекологов, так и среди населения.

4.Теоретически возможные рецидивы болезни в отдаленные сроки с развитием мощной коллатеральной сети. Решение этой проблемы – повторная эмболизация.

Перспективы:
Лечение всевозможных миом матки, независимо от их размеров. И как первый шаг к этому - предоперационная эмболизация гигантских миом с целью их обескровления и уменьшение размеров с последующим удалением эндоскопическим способом. А самая важная перспектива в том, что после ЭМА, в отличии от гистерэктомии, остается возможность беременности и родов.
В своей профессиональной деятельности мы, эндоваскулярные хирурги протягивали руку дружбы и сотрудничества многим нашим коллегам. Занимаясь коронарной ангиопластикой - кардиологам и кардиохирургам, периферической ангиопластикой – сосудистым хирургам, стентированием сонных артерии - невропатологам и нейрохирургам. По нашему мнению настала очередь протянуть руки дружбы и сотрудничества гинекологам - во имя лечения самой массовой хирургической болезни самого прекрасного пола


copyrights

Международное общественное объединение
антропософской медицины и гомотоксикологии

Александр Наумович
Факс
+375 17 2378478
E-mail - naum[@]issam.biz